Hoe kun je de robot aanvragen

Aanvraagformulier

Voor wie wilt u een robot lenen (voor- en achternaam kind):

Dit veld is niet juist ingevuld

Leeftijd van uw kind:

Dit veld is niet juist ingevuld

Waarom heeft uw kind de robot nodig?:

Dit veld is niet juist ingevuld

Voor hoe lang heeft uw kind de robot nodig? (max. 4 maanden):

Dit veld is niet juist ingevuld

Van wanneer tot wanneer:

Dit veld is niet juist ingevuld

Naam school:

Dit veld is niet juist ingevuld

Contactpersoon school (bijvoorbeeld de docent):

Dit veld is niet juist ingevuld

Naam ouder 1:

Dit veld is niet juist ingevuld

Naam ouder 2:

Dit veld is niet juist ingevuld

Postcode:

Dit veld is niet juist ingevuld

Huisnummer:

Dit veld is niet juist ingevuld

Adres:

Dit veld is niet juist ingevuld

Plaats:

Dit veld is niet juist ingevuld

Land:

Dit veld is niet juist ingevuld

E-mailadres:

Dit veld is niet juist ingevuld

Telefoonnummer:

Dit veld is niet juist ingevuld